asuhan persalinan kala IV

A.        Pengertian

persalinan adalah proses pengeluaran konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir atau jalan lainnya, dengan bantuan atau tanpa bantuan.
Tahapan persalinan adalah :

1. Kala I : Pembukaan Sevik – 10 cm (lengkap)
2. Kala II : Pengeluaran janin
3. Kala III : Pengeluaran dan pelepasan plasenta
4. Kala IV : dari lahirnya uri selama 1 – 2 jam

       Persalinan kala IV dimulai sejak plasenta lahir sampai dengan 2 jam sesudahnya, adapun hal-hal yang perlu diperhatikan adalah kontraksi uterus sampai uterus kembali dalam bentuk normal. Hal ini dapat dilakukan dengan rangsangan taktil (masase) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat. Perlu juga dipastikan bahwa plasenta telah lahir lengkap dan tidak ada yang tersisa sedikitpun dalam uterus serta benar-benar dijamin tidak terjadi perdarahan lanjut (Sumarah, 2008).             

Asuhan Kala IV meliputi:

1.       Fisiologi Kala IV

2.       Evaluasi Uterus

3. Pemeriksaan Servik, Vagina dan Perineum
4. Pemantauan Kala IV

B.    Fisiologi Kala IV

            Perdarahan pasca persalinan adalah suatu keadian mendadak dan tidak dapat diramalkan yang merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang paling umum dari perdarahan pasca persalinan dini yang berat ( terjadi dalam 24 jam setelah melahirkan ) adalah atonia uteri ( kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagaimana mestinya setelah melahirkan ). Plasenta yang tertinggal, vagina atau mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau inversi juga merupakan sebab dari perdarahan pasca persalinan.

C.      Diagnose kala IV

            2 jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi menyesuaikan diri dari dalam perut ke dunia luar. Tenaga kesehatan harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam kondisi yang stabil dan mengambil tindakan yang teat untuk melakukan stabilisasi.

            Penanganan kala IV:

·         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20 – 30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi, otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan. Hal ini dapat mengurangi kehilangan darah mencegah dan perdarahan pasca persalinan.

·         Periksa tekanan darah, nadi, akndung kemih dan perdarahan selama 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua.

·         Anjurkan ibu untuk minum untuk mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang di sukai ibu

·         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

·         Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi. Sebagai permulaan dengan menyusui bayinya.

·         Bayi sangat siap setelah kelahiran. Hal ini sangat tepat untuk memberikan ASI kepada bayi. Menyusui juga membantu uterus berkontraksi

·         Jika ibu kekamar mandi ibu dibolehkan bangun dan pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Pastikan ibu sudah buang air kecil setelah 3 jam pascca persalinan.

·         Ajari ibu atau anggota keluarga tentang :

o   Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

o   Tanda – tanda bahaya bagi ibu dan bayi

D.    Evaluasi uterus: konsistensi, atonia

       Perlu diperhatikan bahwa kontraksi uterus mutlak diperlukan untuk mencegah terjadinya  perdarahan dan pengembalian uterus kebentuk normal. Kontraksi uterus yang tak kuat dan terus menerus dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri yang dapat mengganggu keselamatan ibu. Untuk itu evaluasi terhadap uterus pasca pengeluaran plasenta sangat penting untuk diperhatikan. Untuk membantu uterus berkontraksi dapat dilakukan dengan masase agar tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat. Kalau dengan usaha ini uterus tidak mau berkontraksi dengan baik dapat diberikan oksitosin dan harus diawasi sekurang-kurangnya selama satu jam sambil mengamati terjadinya perdarahan post partum. Setelah kelahiran plasenta periksa kelengkapan dari plasenta dan selaput ketuban. Jika masih ada sisa plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal dalam uterus akan mengganggu kontraksi uterus sehingga menyebabkan perdarahan. Jika dalam waktu 15 menit uterus tidak berkontraksi dengan baik, maka akan terjadi atonia uteri. Oleh karena itu, diperlukan tindakan rangsangan taktil (massase) fundus uteri dan bila perlu dilakukan kompresi bimanual agar tidak menjadi lembek dan mampu berkontraksi dengan kuat.

            Setelah kelahiran plasenta uterus dapat diraba ditengah-tengah abdomen ± 2/3 atau 3/4 antar simfisis pubis dan umbilicus. Jika uterus berada ditengah atau diatas umbilicus menandakan adanya darah dan bekuan darah dalam uterus. Jika uterus berada diatas umbilicus dan begeser pada umumnya kesebelah kanan menandakan bahwa kandung kemih dalam keadaan penuh.

Faktor- faktor yang pertimbangan adanya atonia uterus adalah :

·         Konsistensi uterus. Uterus harus berkontraksi efektif teraba padat dan keras. Tanda-tanda bahwa kontraksi uterus dalam keadaan baik adalah konsistensi keras, bila konsistensi lunak harus dilakukan massase uterus untuk memperkuat kontraksi.

·         Potensial untuk relaksasi uterus.

·         Riwayat atonia uterus pada kehamilan sebelumnya.

·         Status ibu sebagai grandmultipara.

·         Distensi berlebihan pada uterus misalnya pada kehamilan kembar, polihidramion, atau makrosomia.

·         Induksi atau argumentasi persalinan.

·         Persalinan memanjang.

·         Kelengkapan plasenta dan membran pada saat inspeksi, bukti kemungkinan pragmen plasenta atau membran tertingla di dalam uterus.

E.    Pemeriksaan serviks, vagina dan perineum

       Hal ini berguna untuk mengetahui terjadinya laserasi (adanya robekan) yang dapat diketahui dari adanya perdarahan pasca persalinan, plasenta yang lahir lengkap serta adanya kontraksi uterus.

       Segera setelah kelahiran bayi, servik dan vagina harus diperiksa secara menyeluruh untuk mencari ada tidaknya laserasi dan dilakukan perbaikan lewat pembedahan kalau diperlukan. Servik, vagina dan perineum dapat diperiksa lebih mudah sebelum pelepasan plasenta karena tidak ada perdarahan rahim yang mengaburkan pandangan ketika itu. Pelepasan plasenta biasanya dalam waktu 5 sampai 10 menit pada akhir kala II. Memijat fundus seperti memeras untuk mempercepat pelepasan plasenta tidak dianjurkan karena dapat meningkatkan kemungkinan masuknya sel janin ke dalam sirkulasi ibu. Setelah kelahiran plasenta perhatian harus ditujukan pada setiap perdarahan rahim yang dapat berasal dari tempat implantasi plasenta. Kontraksi uterus yang mengurangi perdarahan ini dapat dilakukan dengan pijat uterus dan penggunaan oksitosin. Dua puluh unit oksitosin rutin ditambahkan pada infus intravena setelah bayi dilahirkan. Plasenta harus diperiksa untuk memastikan kelengkapannya. Kalau pasien menghadapi perdarahan masa nifas (misalnya karena anemia, pemanjangan masa augmentasi, oksitosin pada persalinan, kehamilan kembar atau hidramnion) dapat diperlukan pembuangan plasenta secara manual, eksplorasi uterus secara manual atau kedua-duanya.

Untuk mengetahui apakah ada tidaknya robekan jalan lahir, maka periksa daerah perineum, vagina dan vulva. Setelah bayi lahir, vagina akan mengalami peregangan, oleh kemungkinan edema dan lecet. Introitus vagina juga akan tampak terkulai dan terbuka. Sedangkan vulva bisa berwarna merah, bengkak dan mengalami lecet-lecet.

Untuk mengetahui ada tidaknya trauma atau hemoroid yang keluar, maka periksa anus dengan rectal toucher.
Laserasi dapat dikategorikan dalam :

1. Derajat pertama: laserasi mengenai mukosa dan kulit perineum, tidak perlu dijahit.
2. Derajat kedua: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum (perlu dijahit).
3. Derajat ketiga: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani.
4. Derajat empat: laserasi mengenai mukosa vagina, kulit, jaringan perineum dan spinkter ani yang meluas hingga ke rektum. Rujuk segera.

Prinsip Penjahitan Luka Episiotomi / Laserasi Perineum

Indikasi Episiotomi

1. Gawat janin
2. Persalinan per vaginam dengan penyulit (sungsang, tindakan vakum ataupun forsep).
3. Jaringan parut (perineum dan vagina) yang menghalangi kemajuan persalinan.

Tujuan Penjahitan

1. Untuk menyatukan kembali jaringan yang luka.
2. Mencegah kehilangan darah.

Keuntungan Teknik Jelujur

Selain teknik jahit satu-satu, dalam penjahitan digunakan teknik penjahitan dengan model jelujur. Adapun keuntungannya adalah:

• Mudah dipelajari.
• Tidak nyeri.
• Sedikit jahitan.

Hal Yang Perlu Diperhatikan

Dalam melakukan penjahitan perlu diperhatikan tentang:

1. Laserasi derajat satu yang tidak mengalami perdarahan, tidak perlu dilakukan penjahitan.
2. Menggunakan sedikit jahitan.
3. Menggunakan selalu teknik aseptik.
4. Menggunakan anestesi lokal, untuk memberikan kenyamanan ibu.

Penggunaan Anestesi Lokal

• Ibu lebih merasa nyaman (sayang ibu).
• Bidan lebih leluasa dalam penjahitan.
• Lebih cepat dalam menjahit perlukaannya (mengurangi kehilangan darah).
• Trauma pada jaringan lebih sedikit (mengurangi infeksi).
• Cairan yang digunakan: Lidocain 1 %.

Tidak Dianjurkan Penggunaan

Lidocain 2 % (konsentrasinya terlalu tinggi dan menimbulkan nekrosis jaringan).
Lidocain dengan epinephrine (memperlambat penyerapan lidocain dan memperpanjang efek kerjanya).

Nasehat Untuk Ibu

Setelah dilakukan penjahitan, bidan hendaklah memberikan nasehat kepada ibu. Hal ini berguna agar ibu selalu menjaga dan merawat luka jahitannya. Adapun nasehat yang diberikan diantaranya:

• Menjaga perineum ibu selalu dalam keadaan kering dan bersih.
• Menghindari penggunaan obat-obat tradisional pada lukanya.
• Mencuci perineum dengan air sabun dan air bersih sesering mungkin.
• Menyarankan ibu mengkonsumsi makanan dengan gizi yang tinggi.
• Menganjurkan banyak minum.
• Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu setelah melahirkan untuk memeriksa luka jahitan.

F.    Pemantauan dan evaluasi lanjut

1.    Tanda Vital

       Pemantauan tanda-tanda vital pada persalinan kala IV antara lain:

            Pemantauan tekanan darah ibu, nadi, dan pernafasan dimulai segera setelah plasenta dan dilanjutkan setiap 15 menit sampai tanda-tanda vital stabil pada level sebelum persalinan.

Suhu diukur paling tidak sekali selama periode. 

·         Tekanan darah normal < 140/90 mmHg, bila tekanan darah < 90/ 60 mmHg,

·         nadi > 100 x/ menit (terjadi masalah). Masalah yang timbul kemungkinan adalah demam atau perdarahan. 

·         Suhu > 380 C ( identifikasi masalah ). Kemungkinan terjadi dehidrasi ataupun infeksi.

            Suhu ibu dicek paling sedikit satu kali selama kala IV. Jika suhu meningkat pantau lebih sering (namun kenaikan suhu kurang dari 20⁰F dari batas normal merupakan hal normal). Suhu tubuh yang normal adalah < 38⁰C. Jika suhunya > 38⁰C, bidan harus mengumpulkan data-data lain untuk memungkinkan identifikasi masalah. Suhu yang tinggi tersebut mungkin disebabkan oleh dehidrasi (karena persalinan yang lama dan tidak cukup minum) atau ada infeksi.

Bila suhu dan denyut nadi tidak normal, maka pernapasan akan mengikutinya. Pernapasan normal, teratur, cukup dalam frekuensi 18x/m. Fungsi pulmonal kembali ke status sebelum hamil setelam 6 bulan post partum

a.    Kontraksi uterus harus baik

b.    Tidak ada perdarahan dari vagina atau alat genitalia lainnya.

c.    Plasenta dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap.

d.    Kandung kencing harus kosong.

e.    Luka-luka pada perineum harus terawat dengan baik dan tidak terjadi hematoma.

f.     Bayi dalam keadaan baik.

g.    Ibu dalam keadaan baik.

Pemantauan tekanan darah pada ibu pasca persalinan digunakan untuk memastikan bahwa ibu tidak mengalami syok akibat banyak mengeluarkan darah. Adapun gejala syok yang diperhatikan antara lain: nadi cepat, lemah (110 kali/menit atau lebih), tekanan rendah (sistolik kurang dari 90 mmHg, pucat, berkeringat atau dingin, kulit lembab,nafas cepat (lebih dari 30 kali/menit), cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar serta produksi urin sedikit sehingga produksi urin menjadi pekat, dan suhu yang tinggi perlu diwaspadai juga kemungkinan terjadinya infeksi dan perlu penanganan lebih lanjut.

2.    Kontraksi uterus

       Pemantauan adanya kontraksi uterus sangatlah penting dalam asuhan kala IV persalinandan perlu evaluasi lanjut setelah plasenta lahir yang berguna untuk memantau terjadinya perdarahan. Kalau kontraksi uterus baik dan kuat kemungkinan terjadinya perdarahan sangat kecil. Pasca melahirkan perlu dilakukan pengamatan secara seksama mengenai ada tidaknya kontraksi uterus yang diketahui dengan meraba bagian perut ibu serta perlu diamati apakah tinggi fundus uterus telah turun dari pusat, karena saat kelahiran tinggi fundus uterus telah berada 1-2 jari dibawah pusat dan terletak agak sebelah kanan sampai akhirnya hilang dihari ke-10 kelahiran.

3.    Lochea

       Melalui proses katabolisme jaringan, berat uterus dengan cepat menurun dari sekitar 1000gr pada saat kelahiran menjadi sekitar 50gr pada saat 30 minggu masa nifas. Serviks juga kahilangan elastisitasnya dan menjadi kaku seperti sebelum kehamilan. Selama beberapa hari pertama setelah kelahiran sekret rahim (lochea) tampak merah (lochea rubra) karena adanya eritrosit. Setelah 3 sampai 4 hari lochea menjadi lebih pucat (lochea serosa) dan di hari ke-10 lochea tampak putih atau putih kekuningan (lochea alba). Lochea yang berbau busuk diduga adanya suatu di endometriosis.

           

Macam – macam lokhea

1.      Lokhia rubra: Merupakan darah segar bercampur sisa-sisa selaput janin (sel-sel deciduas dan chorion), verniks kaseosa, mungkin juga rambut lanugo dan mekonium.  Terjadi selama 2 hari pasca persalinan.

2.      Lokia sanguinolenta: Lokia yang berisi darah bercampur lendir. Berlangsung setelah hari ke-3 hingga ke-7 pasca persalinan.

3.      Lokhia serosa: Lokhia tidak berdarah, warnanya agak pucat. Terjadi pada setelah seminggu pasca persalinan.

4.      Lokhia alba: Cairan putih kekuningan, berwarna putih karena banyak terdapat leukosit didalamnya. Terjadi setelah 2 minggu pasca persalinan.

5.      Locheostasis : jika lochea tidak lancar keluarnya.

4.    Kandung Kemih

       Pada saat setelah plasenta keluar kandung kencing harus diusahakan kosong agar uterus dapat berkontraksi dengan kuat yang berguna untuk menghambat terjadinya perdarahan lanjut yang berakibat fatal bagi ibu. Jika kandung kemih penuh, bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan ibu dianjurkan untuk selalu mengosongkannya jika diperlukan, dan ingatkan kemungkinan keinginan berkemih berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tidak dapat berkemih,bantu dengan menyiramkan air bersih dan hangat pada perineumnya atau masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih scara spontan. Kalau upaya tersebut tidak berhasil dan ibu tidak dapat berkemih secara spontan maka perlu dan dapat dipalpasi maka perlu dilakukan kateterisasi secara aseptik dengan memasukkan kateter Nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih ibu, setelah kosong segera lakukan masase pada fundus untuk menmbantu uterus berkontraksi dengan baik.

5.    Perineum

       Terjadinya laserasi atau robekan perineum dan vagina dapat diklarifikasikan berdasarkan luas robekan. Robekan perineum hampir terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan cara menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin akan lahir jangan ditekan terlalu kuat dan lama.

       Apabila hanya kulit perineum dan mulosa vagina yang robek dinamakan robekan perineum tingkat satu pada robekan tingkat dua dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenetalis pada garis menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka. Sedang pada tingkat tiga atau robekan total muskulus sfringter ani ekstrium ikut terputus dan kadang-kadang dinding depan rektum ikut robek pula. Jarang sekali terjadi robekan yang mulai pada dinding belakang vagina diatas introitus vagina dan anak dilahirkan melalui robekan itu, sedangkan perineum sebelah depan tetap utuh (robekan perineum sentral). Pada persalinan sulit disamping robekan perineum yang dapat dilihat, dapat pula terjadi kerusakan dan keregangan muskulus puborektalis kanan dan kiri serta hubungannya di garis tengah. Robekan perineum yang melebihi robekan tingkat satu harus dijahit, hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual lebih baik tindakan itu ditunda sampai plasenta lahir. Perlu diperhatikan bahwa setelah melahirkan kandung kemih ibu harus dalam keadaan kosong, hal ini untuk membantu uterus agar berkontraksi dengan kuat dan normal dan kalau perlu untuk mengosongkan kandung kemih perlu dilakukan dengan kateterisasi aseptik.

6.    Perkiraan darah yang hilang

       Perkiraan darah yang hilang sangat penting untuk keselamatan ibu, namun untuk menentukan banyaknya darah yang hilang sangatlah sulit karena sering kali bercampur cairan ketuban atau urin dan mungkin terserap kain, handuk atau sarung. Sulitnya menilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung, karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah. Mengumpulkan darah dengan wadah atau pispot yang diletakkan dibawah bokong ibu bukanlah cara yang efektif untuk mengukur kehilangan dan bukan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring diatas wadah atau pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk  memegang dan menyusui bayinya. Cara yang baik untuk memperkirakan kehilangan darah adalah dengan menyiapkan botol 500 ml yang digunakan untuk menampung darah dan dinilai berapa botol darah yang telah digunakan untuk menampung darah, kalau setengah berarti 250 ml dan kalau 2 botol sama dengan 1 liter. Dan ini merupakan salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Kalau menyebabkan lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500ml. Kalau ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kahilangan darah 50% dari total darah ibu (2000-2500 ml). Perdarahan pasca persalinan sangat penting untuk diperhatikan karena sangat berhubungan erat dengan kondisi kesehatan ibu. Akibat banyaknya darah yang hilang dapat menyebabkan kematian ibu. Perdarahan terjadi karena kontraksi uterusyang tidak kuat dan baik, sehingga tidak mampu menjepit pembuluh darah yang ada disekitarnya akibatnya perdarahan tak dapat berhenti. Perdarahan juga dapat disebabkan karena adanya robekan perineum, serviks bahkan vagina dan untuk menghentikan perdarahannya maka harus dilakukan penjahitan.